Psychokardiologie

Wer besonders gefordert ist, benötigt besondere Untersuchungen

In der Prävention von Herz-Kreislauf- Erkrankungen standen bisher vor allem quantifizierbare Begleiterkrankungen wie die Behandlung einer Hyperlipidämie, eines Diabetes mellitus, einer arteriellen Hypertonie oder einer Hyperurikämie im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit der behandelnden Ärzte. Als verhaltensabhängige Risikofaktoren sind Rauchen, Fehlernährung, Übergewicht, Bewegungsmangel, dysfunktionale Stressverarbeitung und chronischer Distress bekannt, werden jedoch im ärztlichen Alltag häufig nicht konsequent genug angegangen. Psychische Begleiterkrankungen oder Verarbeitungsstörungen wie Depressivität oder Ängstlichkeit werden, wie auch psychosoziale Belastungsfaktoren, kaum wahrgenommen.

Im allgemeinen Bewusstsein ist das Herz dagegen unbestritten nicht auf seine Stellung als zentrale «Pumpe» im Herz-Kreislauf-System beschränkt, sondern es wird sinnbildlich als Zentrum der Gesamtpersönlichkeit und als Ort der emotionalen Identitätsbildung gesehen. In vielen Kulturkreisen und Sprachen gibt es dementsprechend eine Unzahl von Redewendungen, Riten, Märchen- und Sageninhalten, die dieser Vorstellung Rechnung tragen.

In der deutschen Sprache gibt es viele Sprüche und Metaphern, die sich auf das Herz und die Seele beziehen, zum Beispiel „ein Herz und eine Seele“, „ein Herz aus Stein“, „ein großes Herz“,  „sein Herz verlieren“ sowie „sein Herz verschenken“.

Trotz dieses impliziten Wissens von Laien wie von Fachkräften über die scheinbar untrennbare Verbindung zwischen körperlichem und seelischem Befinden fließen psychische Aspekte bei der Behandlung eines „Herzpatienten“ in der Routinebehandlung eher noch wenig ein. Von der Öffentlichkeit wird dies häufig als großer Mangel wahrgenommen. Um diesem Mangel entgegenzuwirken, werden im Diesease-management-Programmen zur Behandlung von Patienten mit Herzkrankheiten neue Wege eingeschlagen. Es wird gefordert, dass Kardiologen psychologisch-psychotherapeutische Kompetenzen entwickeln oder dass sich Psychologen kardiologisches Wissen aneignen.
Um der Bedeutung Rechnung zu tragen, welcher der ganzheitlichen Erforschung und Behandlung von Herzerkrankungen zunehmend beigemessen wird, wurden neben Durchführung umfangreicher Studien auch verschiedene Institutionen gegründet.

Eine Schwerpunktprofessur für Psychokardiologie wurde im Jahr 2004 in Göttingen eingerichtet.

In der Heidelberger Praxisklinik für Kardiologie (HPK, Dr. Natour und Partner)  haben wir bereits vor einem Jahr die Therapieansätze der Psychokardiologie etabliert. Unser Mitarbeiter und Kollege Dr. Hans-Udo Kessler spezialisierte sich , wie auch Dr. Natour auf die Diagnose, Behandlung und die Langzeit-Betreuung von Patienten mit psychokardiologischen Erkrankungen . Beide Ärzte verfügen über die anerkannte Zusatzbezeichnung  „Psychokardiologie“.

 

Risikofaktoren

Unter der Leitung von S. Yusuf wurde die INTERHEART-Studie, eine in 52 Ländern    durchgeführte Fall-Kontroll-Studie, zur Ermittlung der wichtigsten Risikofaktoren für Herzinfarkte durchgeführt. Als Ursache für ca. 90% aller Herzinfarkte wurden die neun Risikofaktoren Rauchen, erhöhte Blutfettwerte, Diabetes mellitus, psychosoziale Faktoren („Stress“), Fettverteilung, arterielle Hypertonie, Bewegungsmangel, Alkoholüberkonsum und ungesunde Ernährung identifiziert.
In der INTERHEART-Studie (Tab. 1) wurden vier mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergehende psychosoziale Faktoren identifiziert: Arbeitsstress, häuslicher Stress – hier vor allem finanzielle Schwierigkeiten und belastende Lebensereignisse.
Neben chronischem negativem Stress kann auch eine akute Stressreaktion das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen. So fanden Mittleman et al.  ein um das Zweifache erhöhte Risiko für einen akuten Myokardinfarkt nach einem Wutausbruch. Unbestritten sind persönliche Anteile des Stresserlebens und der Stressverarbeitung. Persönlichkeitsfaktoren wie Perfektionismus oder ausgeprägte Kontrollambitionen werden letztlich auch durch die individuelle Lerngeschichte und die Sozialisation beeinflusst. Das Anspannungsniveau eines Menschen ist ebenso individuell unterschiedlich ausgeprägt wie Art und Intensität der Reaktion auf „Stressoren“.
Die psychischen und körperlichen Reaktionen zur Bewältigung und zur Abwehr äusserer Reize – den Stressoren – wird als „Stress“ bezeichnet. Ob und in welcher Form kurz- oder langfristig einwirkende Stressoren zu einem individuellem Stresserleben werden, hängt von deren Bewertung als «Herausforderung» oder aber als «Überforderung» ab. Übersteigen die Anforderungen die persönliche Anpassungsfähigkeit und die Belastbarkeit spricht man von „Distress“.
In der Wahrnehmung von Patienten spielt dieser negative Stress als Risikofaktor für die Entwicklung ihrer Herz-Kreislauf-Erkrankung eine herausragende Rolle.
Persönlichkeitsfaktoren wie ausgeprägte Feindseligkeit, Ängstlichkeit, negative Affekte, die Unfähigkeit, Gefühle zu lesen – Alexithymie – werden mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer koronaren Herzerkrankung in Zusammenhang gebracht.
Interventionen bei Stress – «Stressmanagement» – beinhalten häufig kognitiv-verhaltenstherapeutische Elemente und die Anwendung von Entspannungsverfahren. Untersuchungen der Effekte von Stressmanagementprogrammen für KHK-Patienten führten jedoch zu unterschiedlichen Ergebnissen. Häufig ist eine Verbesserung der subjektiven Befindlichkeit zu verzeichnen. Blumenthal et al.  konnten darüber hinaus auch durch ein Stressmanagement-Programm, bestehend aus Entspannungstherapie und einer kognitiv – verhaltenstherapeutischen Therapie einen günstigen Effekt auf myokardiale Ischämien und kardiale Komplikationen nachweisen.

Tabelle 1
INTERHEART: Relevanz koronarer Risikofaktoren für Infarktentstehung.
(n = 29 972; 15 152 Fälle; 14 820 Kontrollen;
52 Länder weltweit (mod. nach [7]).

 

Relevanz koronarer Risikofaktoren für Infarktentstehung
Risikofaktor  Anteile der Infarktrate (%)
Lipoproteinmuster49,2%
Rauchen      35,7%
Psychosoziale Faktoren / Stress32,5%
Abdominale Adipositas 20,1%
Hypertonus    17,9%
Nicht täglich Obst / Gemüse 13,7%
Bewegungsmangel   12,2%
Diabetes mellitus    9,9%
Alkoholkonsum      6,7%
Gesamt90,4%

 

Depression und Angst als kardiovaskuläre Risiken

Ungeachtet der diagnostischen Unschärfe weisen die Ergebnisse mehrerer Studien bei Vorliegen von Depressivität und Angst, unabhängig von anderen bekannten Risikofaktoren, ein um den Faktor 1,5 –2,2  erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit nach. Todaro et al. untersuchten 110 männliche und weibliche KHK-Patienten zu Beginn eines Phase II-Rehabilitationsprogammes auf das Vorliegen einer Major- oder Minor-Depression oder einer Dysthymia. 15,5% der Untersuchten wurden positiv auf eine aktuell bestehende depressive Störung getestet. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Diagnose und Therapie einer Depression während einer kardialen Rehabilitation durchgeführt werden sollte, da sich eine bestehende Depression hemmend bei dem Umsetzen von Interventionen zu einer Lebensstiländerung auswirken können . Depressivität und Angst verstärken in vielerlei Hinsicht koronargefährdendes Verhalten, wie Bewegungsmangel, Fehlernährung, Übergewicht, vermehrtes Rauchen oder den schädlichen Gebrauch anderer psychotroper Substanzen. Hierdurch werden wiederum arterielle Hypertonie, Blutgerinnung, Zucker und Cholesterinstoffwechsel ungünstig beeinflusst. Antriebsschwäche erschwert zusätzlich die aktive Korrektur dieser Verhaltensweisen und die Compliance.

Negative Emotionen wie Angst, Ärger und Stress führen zu einer Aktivierung des Sympathikus, die individuell unterschiedlich stark ausgeprägt und nicht zuletzt auch genetisch determiniert ist. Unter Sympathikuseinfluss kommt es zu einer Vasokonstriktion mit Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck und zu einem erhöhten Arrhythmierisiko. Eine verminderte Herzfrequenzvariabilität als Zeichen einer gestörten neurohumoralen Herz- Kreislauf-Regulation unter Sympathikuseinfluss geht ebenfalls mit einem erhöhten Arrhythmierisiko einher. Sowohl bei Stress als auch bei Depression lassen sich erhöhte Cortisol-Spiegel, eine Verminderung der Herzfrequenzvariabilität wie auch Zeichen einer endothelialen Dysfunktion nachweisen.

Laut Privatdozentin Dr.med. Christiane Waller in der Weiterbildung Psychokardiologische Grundversorgung erhöht Angst das Risiko für einen fatalen Myokardinfarkt sowie das Risiko für einen plötzlichen Herztod (RR=4,5-6,1). Angst nach Myokardinfarkt erhöht das Risiko eines Reinfarkts um 36% (Roest 2010).


Diagnostik und Quantifizierung psychokardiologischer Störungen

Das Erkennen und die Quantifizierung einer Depression oder Angststörung gestalten sich im klinischen Alltag nicht immer einfach und eindeutig. Leichtere Formen werden häufig sogar übersehen. Schwierigkeiten ergeben sich unter anderem aus der Verwendung unterschiedlicher Diagnosekriterien, Ein- oder Ausschluss von auch vergleichsweise leichten Formen depressiver Verstimmungen und der grossen Spontanschwankungsbreite. Unspezifische Symptome, z. B. Müdigkeit, können sich sowohl als Folge einer somatischen Erkrankung, z. B. der Herzinsuffizienz, entwickeln, als auch ein Leitsymptom für eine depressive Entwicklung darstellen. „Affektive Störungen“ sind durch eine Veränderung der Stimmung gekennzeichnet.

Bei phobischen (F40.0–F40.9) wie auch bei der gemischten depressiven Angststörung (F41.2) treten ebenfalls depressive Symptome häufig begleitend auf. Schliesslich können sich depressive Symptome als Reaktion auf schwere Belastungen, wie zum Beispiel nach einem Herzinfarkt, im Rahmen einer akuten Belastungsreaktion (F43.0), einer posttraumatischen Belastungsstörung (F43.1) oder, in leichterer Form, bei einer Anpassungsstörung (F43.2) entwickeln. Bei der Beschreibung des unter den „neurotischen Störungen“ als „Neurasthenie“ (F48.0) aufgeführtem Ermüdungssyndrom finden sich ebenfalls eine Vielzahl depressiver Merkmale, die hierbei jedoch leichter ausgeprägt sind. Eine leichtere Form oder eine Vorstufe der Depression stellt das sogenannte Burnout-Syndrom dar. Burnout ist keine klinische Diagnose, sondern eine Beschreibung eines umfassenden Erschöpfungszustandes, der sich unterschiedlich manifestieren kann. Dieser Erschöpfungszustand entwickelt sich nach und nach, bleibt lange unbemerkt und somit lange untherapiert. Anzeichen können physicher und psychischer Natur sein, z.B. Druck auf der Brust, Herzrasen und Herzklopfen, Schlaflosigkeit, Schmerzen, das Gefühl von Dauerstress, Leistungsabfall, Demotivation, Arbeitsunzufriedenheit, Antriebslosigkeit, Niedergeschlagenheit und Depression.

Studien belegen, dass Fehlzeiten aufgrund von Burnout und psychosomatischen Störungen rasant zunehmen. In dem Zeitraum von 2004 bis 2012 nahm die Anzahl der betrieblichen Fehltage wegen Burnout ähnlichen Symptomen um 1400% zu.

Zur Quantifizierung und Qualifizierung der Herz-Kreislauf-Reaktionen, z.B. bei Depression, Angst und „Stress“ wie auch als Verlaufsparameter bei Interventionsstudien könnten physiologische Marker wertvolle ergänzende Informationen liefern, um die epidemiologisch so schwierig zu erfassenden psychischen Einflüsse greifbar zu machen.


Welche Therapien sind wirksam oder was kann man tun?

Viele zur Evaluation von psychotherapeutischen Interventionen an Koronarpatienten durchgeführte Studien zielen im Sinne der „evidenz based medicine“ auf eine statistisch nachweisbare Verbesserung somatischer Endpunkte ab.
Vor diesem Hintergrund ist zu verstehen, dass Rees et al. in einer im Jahr 2004 durchgeführten Metaanalyse von 36 Studien mit knapp 13000 eingeschlossenen Patienten (Cochrane Review) durch psychologische Interventionen, z. B. Stressmanagement bei KHK-Patienten, keinen positiven Effekt auf die Gesamt- oder kardiale Sterblichkeit nachweisen konnten.  Eine geringe Verbesserung konnte lediglich bezüglich Angst und Depressionen nachgewiesen werden zwei weitere Metaanalysen von Dusseldorp et al.  und Linden et al.  kamen dagegen zu einer Reduktion kardialer Ereignisse um bis zu 30–40% durch „psychosoziale Interventionen“.
Aufgrund dieser Studienergebnisse sollte im Rahmen der Sekundärprävention während der Rehabilitationsphase II (Frührehabilitation – Zeit zwischen Entlassung aus dem Krankenhaus und der abschliessenden Integration in das Alltagsleben) treten erschreckende und blockierende Erfahrungen des Akutereignisses bei vielen Patienten bereits etwas in den Hintergrund, andererseits fördert der Eindruck der Akuterkrankung die Motivation zu einer Lebensstil- und Verhaltensänderung. In diesem sensiblen Stadium erhöhter Veränderungsbereitschaft (Contemplation / Preparation) lassen sich therapeutische Interventionen mit dem Ziel einer Verhaltensänderung (Action) besonders nachhaltig einführen.
Die Rechtfertigung zur Durchführung von Rehabilitationsmassnahmen wird z. Z. von den Kostenträgern noch häufig durch Funktionsdefizite und Behinderungen (Impairment- / Disability- / Handicap-Ebene), deren Auswirkungen es zu lindern gilt, definiert. Die bei chronischen Erkrankungen, wie der KHK, erforderliche Vermittlung von Impulsen für eine nachhaltige Änderung des Lebensstils als ein wesentlicher Bestandteil der Therapie wird oft noch zu wenig wahrgenommen. Häufig herrscht die Meinung vor, dass die mechanische Beseitigung oder .berbrückung von Koronarstenosen eine ursächliche Therapie darstellt. Angioplastien, Stent-Implantationen und Bypass-Operationen werden noch häufig als die wichtigsten und effizientesten Interventionen gesehen, nach denen sich der Patient im Einzelfall, z.B. während einer stationären Rehabilitation, noch ein wenig „erholen“ oder „kuren“ dürfe.

Die bisherigen Erkenntnisse der Sekundärpräventionsstudien fordern jedoch eine differenziertere Betrachtungsweise.

Im Anschluss an die Akutbehandlung der KHK sollte mit jedem Patienten das individuelle Risikoprofil, einschliesslich des psychosozialen Status und der psychischen Verfassung, erhoben werden. Mit dieser Grundlage können Strategien für dessen Optimierung bzw. Therapie erarbeitet werden. Bei Anzeichen für eine vorbestehende psychische Co-Morbidität, für die Entwicklung von Depressionen, Ängsten oder gar einer posttraumatischen Belastungsstörung als Reaktion auf die Akuterkrankung, bei starken beruflichen oder privaten Belastungen, einem wenig tragenden sozialen Umfeld oder bei einem ausgeprägten kardiovaskulären Risikoprofil, können Patienten von intensiveren psychosozialen Interventionen profitieren.

Nach der eher passiven Rolle des Akut-Kranken im Krankenhaus ist es zudem notwendig, ein Gefühl der Selbstwirksamkeit aufzubauen, indem der Einzelne zu einem aktiveren Umgang mit der Erkrankung angeleitet und ermutigt wird, das Erlernte, eventuell zunächst in einem noch geschützten Umfeld, anzuwenden. Passive Behandlungserwartungen sollten schliesslich möglichst weitgehend zugunsten einer verstärkten Selbstverantwortung aufgegeben werden können. Durch die heute möglichen effizienten Interventionen und das oft rasche subjektive Wohlbefinden entsteht häufig ein nur unzureichendes Verständnis für die Chronizität der KHK, welches ebenfalls gezielt aufgebaut werden sollte.
Die kognitive Verhaltenstherapie, Hypnose und Entspannungstechniken bieten für die Behandlung von Herz-Kreislauf- Patienten viele Ansatzpunkte für das Unterstützen von Verhaltensänderungen, für den Aufbau alternativer positiver Aktivitäten, den Abbau von Angst, Inaktivität und Vermeidungsverhalten sowie zum Stress-Management.
Anstösse zu Verhaltensänderungen lassen sich in hierfür sensiblen Stadien (Contemplation / Preparation) nachhaltiger umsetzen. Wichtige unspezifische Wirkfaktoren sind darüber hinaus eine gute therapeutische Beziehung, Empathie und die Erfahrung eines Gruppenzusammenhaltes.


Die Psychokardiologie verbindet das „somatische Herz“ mit dem „seelischen Herz“. Sie verfolgt bei der Versorgung der Patienten primär-und sekundärpräventive Ansätze und die bidirektionalen Zusammenhänge zwischen Koronarerkrankung und Depression und darüber hinaus zwischen Herzerkrankung und Psyche im Allgemeinen. Aus diesem Verständnis ergibt sich ein individueller differenzierter und ganzheitlicher Zugang zu dem Patienten.


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